КОРРЕКЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
ПОЛИСЕГМЕНТАРНОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ КП «ОП И КБ ИМ. ПРОФ.М.И.СИТЕНКО»

В этом же разделе:

 Сколиотическая болезнь: принципы лечения
 Набор для хирургической коррекции и фиксации позвоночника „СИММЕТРИК“
 Набор имплантантов для операций на шейном отделе позвоночника „ДИАМАНТ“
 Набор имплантатов для заднего транспедикулярного спондилодеза „КАРНИ“

А.А. Мезенцев, С.Д. Шевченко

В 1984 году J.Cotrel и J.Dubousset (1) предложили свой метод коррекции сколиотических деформаций позвоночника (CD), основными принципами которого стали повышение стабильности системы позвоночник-эвдокорректор за счет полисегментарной фиксации и осуществление трех-плоскостной коррекции позвоночника за счет разворота корригирующего стержня вокруг своей оси. За последующие годы это направление получило дальнейшее развитие в виде разработки раз-личных полисегментарных конструкций для коррекции и фиксации позвоночника таких, как Alici Spinal System (2), Texas Scottish-Rite insrumentation (3), Chiba Spinal System (4), Spine System Verte-bral Osteosynthesis (5) и других. По техническим признакам эти конструкции в основном отлича-ются способом фиксации корригирующих стержней в разъемных головках крюков или транспедикулярных винтов. Одними из известных недостатков использования полисегментарных конструкций является вывихивание апикальных крюков во время осуществления деротационного ма-невра. Кроме того, использование для инструментации нижнегрудного отдела позвоночника супра- и инфра- ламинарных крюков связано с возможностью ранения элементов спинного мозга во время их установки так, как лезвия крюков располагаются непосредственно в позвоночном канале (6). Для предупреждения этих осложнений в последние годы применяют специальные педикулярные крюки, которые после установки фиксируют 3,2 мм винтами к корню дуги позвонка (7,8,9). Высокая стоимость известных полисегментарных конструкций ограничивает использование их в нашей стране, что побудило нас к разработке собственной полисегментарной конструкции.

Цель настоящего сообщения - представить первые результаты применения разработанной в КБ им. М.И. Ситенко полисегментарной конструкции для хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника.

Материал и методы. Начиная с 1998, года в отделении детской ортопедии ХНИИОТ оперировано 16 больных идиопатическим и диспластическим сколиозом. Среди них было 12 девочек и 4 мальчика в возрасте от 11 до 17 лет (средний возраст 13,9 лет). У 10 больных была правосторонняя грудная, у 4 правосторонняя грудопоясничная и у 2 левосторонняя поясничная дуги искривления. У большинства пациентов рост позвоночника был завершен или близился к завершению. Тест Риссера в среднем составил 3,8, хотя у двух пациентов в возрасте 11 лет его величина была 0.

Все пациенты разделены на две группы - в первой группе (8 чел.) выполняли только заднюю коррекцию позвоночника, во второй группе (8 чел.) первым этапом производили переднюю мобилизацию позвоночника.

Во время предоперационного обследования пациентам кроме стандартных переднезадних и боковых рентгенограмм позвоночника выполняли дополнительные передне-задние функциональные спондилограммы в положении вытяжения позвоночника на наклонной плоскости, при максимальных наклонах в стороны и лежа на боку с рентгенпрозрачным валиком под вершину искривления. Полученные данные позволяли выбрать необходимый объем хирургического вмеша-тельства и протяженность спондилодезируемого участка позвоночника. В том случае, если величина основного искривления позвоночника на функциональных спондилограммах была менее 400 то хирургическое вмешательство выполняли в один этап из заднего доступа в виде коррекции деформации позвоночника полисегментарной конструкцией КБ им, М.И. Ситенко и заднего спондилодеза с использованием аутотрансплантатов, взятых из крыла подвздошной кости. В том слу-чае, если величина основного искривления на функциональных спондилограммах превышала 400 то на первом этапе выполняли переднюю мобилизацию вершины искривления позвоночника, а на втором коррекцию полисегментарной конструкцией и задний спондилодез. Обычно между двумя этими этапами проходило 2-3 недели, а в 3-х случаях они были выполнены в один день. При определении нижней границы спондилодеза ориентировались на тот поясничный сегмент, где исчезала клиновидность межпозвонковых дисков и патологическая ротация позвонка. При наличии ригидного верхнегрудного противоискривления (более 200 при наклоне в сторону вогнутости пер-вичной кривизны) верхнюю границу спондилодеза перемещали на 1-2 сегмента выше верхнего нейтрального позвонка.

Переднюю мобилизацию позвоночника производили типично из трансторакального доступа на стороне выпуклости первичной стороны искривления через ложе ребра, соответствующего позвонку, расположенному на 1-2 уровня проксимальнее апикального. После рассечения медиасте-нальной плевры перевязывали сегментарные сосуды, удаляли межпозвонковые диски на вершине деформации вместе с головками ребер с вогнутой стороны искривления. У пациентов с незавер-шенным ростом (тест Риссера 0-3) производили разрушение пластинок роста тел позвонков. В образовавшиеся дефекты укладывали костную "крошку" из ребра, резецированного в ходе обеспе-чения доступа. Число резецированных дисков варьировало от 4 до 7 (в среднем 5,6). При поясничной локализации основной кривизны использовали забрюшинный доступ к передним отделам позвоночника. Заднюю коррекцию позвоночника производили полисегментарной конструкцией по следующей методике. Разрезом по ходу остистых отростков обнажали задние элементы позвоночника. Уровни установки крюков и винтов определяли по методике CD. В ходе инструментации по-звоночника применяли открытые крюки и винты. В грудном отделе позвоночника использовали педикулярные крюки, блокирующиеся после установки их под корень дуги позвонка 3 мм винтами. В поясничном отделе позвоночника применяли транспедикулярные винты диаметром 6 и дли-ной 50 мм. После выполнения мобилизации задних отделов позвоночника корригирующий стержень изгибали на 10' меньше имеющейся деформации позвоночника, помещали в открытые головки крюков и винтов с вогнутой стороны, фиксировали не жестко гайками и производили разворот стержня вокруг своей оси на 90-1200, после чего окончательно затягивали гайки. В тех случаях, когда ригидность искривления не позволяла осуществить деротационный маневр, устанав-ливали короткий стержень с вогнутой стороны на вершине деформации и подтягивали его поперечной стяжкой к основному корригирующему стержню. Затем устанавливали стержень с выпуклой стороны искривления, поперечные стяжки. Операцию заканчивали выполнением заднего аутоспондилодеза.

Средняя продолжительность передней мобилизации позвоночника составила 167 мин., средняя кровопотеря 237 мл. Для задней инструментации позвоночника эти параметры равнялись соответственно 287 мин. и 650 мл.

Через 7-10 дней после операции больным разрешали вставать и ходить. После снятия кожных швов изготавливали съемный пластиковый ортез, которым пациенты пользовались в течении 6 месяцев после хирургического вмешательства. Результаты. Величина первичной сколиотической дуги, измеренная по Cobb, составила в первой группе больных 64,20 (5 8-700), во второй - 77,80 (70-900). В результате хирургического вмешательства деформация позвоночника была уменьшена в среднем в первой группе до 29,50, что составило 34,70 (54%) коррекции. Во второй группе больных после операции деформация позвоночника была уменьшена до 33,50, что составило 44,30 (56,9%) коррекции.

В первой группе больных патологическая ротация на вершине первичной кривизны в результате операции уменьшилась на 16,30 или 46%, во второй группе - на 13,50 или 35%. У всех больных прослежены отдаленные результаты в сроки 1,5-2 года после операции. В первой группе больных потеря операционной коррекции первичной дуги искривления позвоночника составила 6,10 или 15% от величины операционной коррекции искривления, во второй группе эти показатели составили соответственно 5,40 или 14,3%.

При выполнении оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде мы столкнулись со следующими осложнениями: у 2-х больных во время осуществления деротационного маневра наступило вырывание апикальных крюков вместе с частью суставного отростка и корня дуги позвонка, у одного пациента в послеоперационном периоде наблюдали легкие симптомы натяжения оболочек спинного мозга, у одного больного реактивный плеврит, у 3-х больных наблюдали затруднения мочеиспускания и парез кишечника. Во всех случаях осложнения были купированы и не отразились на общем результате лечения.

Обсуждение. Анализ данных литературы показывает, что большое количество хирургов столкнулись с различными неврологическими осложнениями при использовании в грудном отделе позвоночника супра- и инфраламинарных крюков. Применение педикулярных блокирующихся крюков для инструментации грудного отдела позвоночника позволило нам избежать осложнений, связанных с компрессией элементов спинного мозга. Фиксация крюков после их установки винтами к задним элементам позвонка значительно упрощает установку корригирующего стержня и препятствует их вывихиванию во время его разворота. Однако, осуществить деротационный маневр удается не всегда. В литературе отсутствуют данные о критериях, при которых возможно его выполнение. По нашим данным осуществление коррекции искривления позвоночника путем разворота корригирующего стрежня возможно в тех случаях, когда величина основной дуги искривления позвоночника на функциональной спондилограмме в положении больного лежа на боку с валиком под вершину искривления не превышает 300. В остальных случаях необходимо использовать схему установки конструкции с коротким апикальным стержнем фиксированным в двух крюках и подтягиваемым поперечной стяжкой к основному корригирующему стержню.

Литература


1. Cotrel J., Dubousset J. New universal instrumentation in spinal surgery //Clin. Orthop.-1988.-Vol.227.-P. 10-23.
2. Alici E., Pinar H. The Alici spinal system in the surgical treatment of scoliosis // Acta Orthop. Belgica.- 1992.- Vol.58, Suppl.l.- P. 122-128.
3. Bischoff R., Bennett J.T., Stuecker R. et al. The use of Texas Scottish-Rite instrumentation in idiopathic scoliosis. A preliminary peport// Spine.-1993.-Vol. 18,N16.-P.2452-2456.
4. Nakata Y., Moriya H., Kitahara H. et al. Chiba Spinal System in the operative management of scoliosis //Spine.- 1992.- Vol. 17, N10.- P. 1166-1173.
5. Mamay T. Spine system vertebral osteosynthesis.-Mont-pellier.- 1993.-186 P.
6. Been H.D, Kalkman C.J., Traast H.S. Ongerboer de Visser BW. Neurologic injury after insertion of laminar hooks during Cotrel-Dubousset instrumentation//Spine.-1994.- Vol.19, N12.-P. 1402-1405.
7. Arlet V., Marches! D., Aebi M. Correction of adolescent idiopathic thoracic scoliosis with a new type of offset apical instrumentation: preliminary results // J. Spinal Disord.- 1998.-Vol.ll,N5,-P.404-409.
8. Grossman B.S., Sarwark J.F., Lim R.D. at al. Modification of Cotrel-Dubousset's original hook constructs for idiopathic scoliosis//J. Pediatr. Orthop,-1999.-Vol.19, N4.-P.500-503.
9. Arlet V., Papin P., Marches! D., Aebi M. Adolescent idiopathic thoracic scoliosis: apical correction with specialized hooks //Eur. Spine.- 1999.- Vol.8, N4.-P.266-271.