Сколиотическая болезнь: принципы лечения

В этом же разделе:

Коррекция сколиотической деформации позвоночника ...

Набор для хирургической коррекции и фиксации позвоночника „СИММЕТРИК“

Набор имплантантов для операций на шейном отделе позвоночника „ДИАМАНТ“

Набор имплантатов для заднего транспедикулярного спондилодеза „КАРНИ“

Н.А.Корж, С.Д.Шевченко
Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И.Ситенко АМН Украины

Среди ортопедических заболеваний сколиотическая болезнь занимает третье место после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра.

По статистике в Украине каждый 4 ребёнок имеет нарушение осанки, а 5-6 человек из каждой 1000 населения (а это более 40000 человек) имеют сколиоз.

Проблема сколиоза привлекает внимание ортопедов всех стран. Это обусловлено не только распространённостью заболевания поражающего детский организм, но и сложностью, с которой встречаются врачи при лечении больного.

Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости. С увеличением степени бокового искривления постепенно возникают ротация позвоночного столба и рёбер, изменяются его физиологические изгибы в сагиттальной плоскости, формируется горб. Помимо деформации позвоночника заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных и морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к сердечно-сосудистым, дыхательным и неврологическим осложнениям, следствием которых могут инвалидность и ранняя смерть.

Лечение сколиоза представляет сложную и трудоёмкую задачу, поскольку при данном заболевании врач, как правило, имеет дело только с последствиями и внешними проявлениями грозного и тяжёлого недуга - сколиотической болезни. При этом 75% пациентов требуется консервативное лечение, а 25% - оперативное.

Причины этого заболевания до настоящего времени достоверно неизвестны. Поэтому раннее выявление и симптоматическое лечение сколиоза способны лишь сократить число тяжёлых осложнений, не решая проблемы в целом.

К сожалению в последние годы стройная система оказания помощи больным со сколиозом нарушилась: ухудшилась диспансеризация, прекратила работу часть школ-интернатов, лечение в которых уменьшало необходимость оперативного лечения почти в 2 раза, менее доступно стало санаторное лечение, хирургическое лечение осуществляется лишь в трёх центрах Харьков, Киев, Донецк и эпизодически иностранными хирургами в других городах Украины.

Возникновение и развитие идиопатического сколиоза - сложный процесс, протекающий в период роста скелета. Управление этим процессом и составляет суть патогенетического лечения больного сколиозом.

Прежде чем выбрать метод лечения необходимо решить ряд вопросов:
сколиоз ли это или порочная осанка, первичный или вторичный, прогрессирующий или нет, его уравновешенность, стабильность, тип, сторона, учесть пол и возраст ребёнка, давность проявлений, наличие, выраженность или отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования - т.е. установить развёрнутый диагноз и дать прогноз.

Исходя из этого, врач должен строить план лечения больного сколиозом исходя из следующих принципов:

Регулирование роста позвонков образующих дугу искривления.
Уменьшение функционального компонента, т.е. нестабильности позвоночника. Наличие кривизны позвоночника всегда сопровождается функциональной компенсацией развития противоискривлений, чем мобильней позвоночник, тем более выражены искривления при нагрузке.
Устранение декомпенсации, разная степень величины дуг искривления позвоночника неминуемо ведёт к увеличению меньшей и отклонению корпуса, т.е. к декомпенсации деформации.
Формирование мышечного корсета для уменьшения как нестабильности, так и декомпенсации.
Разгрузка позвоночника.
Медикаментозное, физио-терапевтическое воздействие на весь организм, направленное на нормализацию обмена веществ.

Реализация I принципа - регулирование роста позвонков осуществляется прямым воздействием на зоны роста позвонков или на диски (спондилоэпифизиодез, энуклеация пульпозных ядер, дискэктомия) или косвенно - увеличивая нагрузку на позвонки с выпуклой стороны, уменьшая контрактуру с вогнутой (мышечным воздействием или корсетом) на фоне медикаментозной терапии (если необходимо).

Реализация II-го принципа обеспечивается исключением растягивания позвоночника (висов) и обеспечением разгрузки позвоночника мышечным или ортопедическим корсетом, режимом дня (отдых), занятиями лёжа.

III принцип реализуется изменением положения (наклона) таза за счёт удлинения конечности или ортопедическим корсетом.

Формирование мышечного корсета (IV принцип) должно предусматривать увеличение не столько силы мышц (динамическими, силовыми упражнениями), сколько выносливости мышц (статическими упражнениями).

(V принцип) Разгрузка позвоночника обеспечивается воспитанием выносливости мышц, режимом дня, выполнением занятий дома лёжа на клиновидной подставке, использованием корсетов типа Мильвоки, Бостона, ЦНИППа, Цукермана.
К сожалению уровень протезно-ортопедического обеспечения этой категории больных ортопедическими изделиями отстаёт от желаемого, так как протезные предприятия многих областей не владеют опытом изготовления корсетов типа Мильвоки, корсета конструкции Харьковского протезного предприятия (типа Цукерман), не говоря о технологиях Шейо и др., что снижает эффективность консервативного лечения и увеличивает число больных нуждающихся в оперативном лечении.

Медикаментозная терапия (VI принцип) направлена в первую очередь на уменьшение остеопении, отклонений в соматическом статусе, эндокринной системы. Методы физиотерапии, ЛФК, санаторно-курортное лечение дополняют арсенал воздействия на весь организм. Развитие сколиотической болезни - длительный процесс, который охватывает все периоды роста ребёнка: от момента возникновения болезни и до окончания полового созревания, когда темпы прогрессирования почти приостанавливаются.

Большинство больных сколиозом имеют I-III ст. заболевания (а это 75-86% больных) и требуют длительного консервативного лечения с включением современных методов лечебной гимнастики, массажа, электроетимуляции мышц, разгрузки позвоночника корсетами (нередко в течении 22 часов в сутки). Оптимальные условия для жизнедеятельности ребёнка в процессе лечения удаётся создать в условиях специализированной школы-интерната. В этих школах учитывается специфика пациентов с деформациями позвоночника: дети учатся лёжа на специальных топчанах, проводятся занятия ЛФК по специальным программам, обеспечивается психотерапевтическая помощь и непрерывное динамическое наблюдение за больными.

Реализация вышеперечисленных принципов лечения позволяет добиться при начальных степенях деформации до 80 % положительных результатов, особенно в специализированных школах интернатах, при больших степенях результаты консервативной терапии становятся более скромными в связи с чем и возникают показания к оперативному лечению (от 14 до 35 % больных III, IV ст.). В настоящее время, к сожалению, хирургические вмешательства выполняются с опозданием, когда уже деформация неисправима никакой конструкцией.

По мнению большинства вертебрологов оперативное лечение сколиотических деформаций показано в следующих случаях:

Наличие любой деформации превышающей 50°.
Наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с незавершённым костным ростом.
Сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом.
Сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций лёгких и сердца.
Деформации грудной клетки, обуславливающие выраженные косметические дефекты.

Цель хирургического лечения - стойкое восстановление формы и баланса позвоночника, с минимальным риском неврологических осложнений. По мнению большинства исследователей указанная цель достигается созданием постоянной иммобилизации позвоночных сегментов, входящих в дугу искривления. Несмотря на то, что предложено большое количество операций постоянной и временной фиксации, проводимых на задних и передних отделах позвоночника с использованием в качестве пластического материала ауто- и аллотрансплантантов, многие ортопеды, в первую очередь, залогом успеха оперативного лечения считают опыт и профессиональную подготовку хирурга.

Операции на задних отделах позвоночника.

Мобилизирующие операции ("liberatio spinalis" no Meyer, тенолигаментокапсулотомия по Шулутко).
Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника.
операции с одномоментной коррекцией деформации (дистрактор Казьмина, пластины Роднянского-Гупалова, дистрактор Hamngton, системы Люке, Wincosin; Cotrel-Dubosset, Colorado, Isola).
операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с применением дистракторов Hamngton и его модификаций).

Операции на передних отделах позвоночника.

Операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков);
Мобилизирующие операции (дискэктомия);
Корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника).
Коррегирующие операции с использованием металлоконструкций (вентральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke.Hopf).

Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.
Косметические операции.

Резекция рёберного горба ("суперпозиция" и "транспозиция" рёбер по Куслику, экстраплевральная торакопластика по Чаклину).
Резекция углов лопатки.

Прорывом в хирургическом лечении деформаций позвоночника при сколиозе явилась разработка Котрелем и Дубосеттом (Франция) металлической конструкции, позволяющей не только уменьшить величину искривления и стабилизировать позвоночник, как при методе Харнигтона. но и воздействовать на ротацию позвонков. Этот метод подхватили в разных странах и были созданы различные модификации инструментария Котреля. В нашем институте так же разработана, испытана и применяется своя версия этого инструментария (патент Украины 2000116853 от 30.11.2000). Наша конструкция отличается тем, что может использоваться и у растущих пациентов, так как она "растёт". Многообразие опорных элементов обеспечивает универсальность конструкции позволяя с успехом использовать её для коррекции позвоночника как в грудном, так и поясничных отделах позвоночника.

Харьковская хирургическая школа хирургов-сколиозологов развивается одновременно с мировой.Именно здесь впервые в СССР был внедрён метод Харрингстона (США), затем Котреля (Франция). Внедрение этих методов шло не только по пути овладения техникой хирургического вмешательства, но и разработки соответствующего отечественного инструментального обеспече-ния этих технологий совместно с КП "ДВ и КБ им. М.И.Ситенко".

Методика трёхплоскостной коррекции позвоночника инструментарием типа Котреля-Дубосетта на сегодня освоена и используется пока только в нашем институте. К сожалению из-за социально-экономических аспектов нет возможности в полной мере реализовать внедрение этой методики более широко в нашей стране.

В заключение необходимо отметить, что реализация вышеназванных принципов лечения сколиоза на протяжении роста пациента позволяет получить положительные результаты от консервативного метода лечения до 80%, а в сочетании с современными хирургическими технологиями, применяемых в нашем институте, до 92%.